નિરાધાર વૃદ્ધ સહાય સોગંદનામું

આથી હું નીચે સહી કરનાર,

____________________, ઉંમર આશરે ____ વર્ષ, ધર્મ: ________, રહેવાસી: ________________________________.

આથી હું સોગંદ ઉપર જાહેર કરું છું તથા લખી આપું છું કે,

1. હું ઉપર જણાવેલ સરનામે રહું છું અને ભારતીય નાગરિક છું.
2. મારી ઉંમર હાલ ____ વર્ષ છે અને હું વૃદ્ધ અને અશક્ત છું.
3. મારો કોઈ પુત્ર ૨૧ વર્ષથી ઉપરની ઉંમરનો નથી / છે તો તે અપંગ/માનસિક અસ્થિર છે.
4. મારા પરિવારની તમામ સાધનોમાંથી થતી કુલ વાર્ષિક આવક રૂ. _______/- છે. જે નિયત મર્યાદા કરતા ઓછી છે.
5. મારું ભરણપોષણ કરનાર કોઈ નથી તેથી હું નિરાધાર છું.
6. સરકારશ્રીની નિરાધાર વૃદ્ધ સહાય (પેન્શન) યોજનાનો લાભ લેવા માટે મેં આ સોગંદનામું કરેલ છે.

ઉપરોક્ત વિગતો મારા જાણવા અને માનવા મુજબ ખરી અને સાચી છે.