વિધવા સહાય સોગંદનામું

આથી હું નીચે સહી કરનાર,

____________________, ઉંમર આશરે ____ વર્ષ, ધર્મ: ________, રહેવાસી: ________________________________.

આથી હું સોગંદ ઉપર જાહેર કરું છું તથા લખી આપું છું કે,

1. મારા પતિ ____________________ નાઓ તારીખ __________ ના રોજ અવસાન પામેલ છે.
2. પતિના અવસાન બાદ આજ દિન સુધી મેં બીજા કોઈ લગ્ન (પુનઃલગ્ન) કરેલ નથી કે હવે પછી કરવાની નથી.
3. હું ઘરેલું કામકાજ કરી મારું અને મારા પરિવારનું ગુજરાન ચલાવું છું.
4. મારા પરિવારની તમામ સાધનોમાંથી થતી કુલ વાર્ષિક આવક રૂ. _______/- છે.
5. મારો પુત્ર ૨૧ વર્ષથી ઉપરનો નથી / મારી કોઈ સંતાન કમાતું નથી.
6. સરકારશ્રીની વિધવા સહાય (ગંગા સ્વરૂપા) યોજનાનો લાભ લેવા માટે મેં આ સોગંદનામું કરેલ છે.

ઉપરોક્ત વિગતો મારા જાણવા અને માનવા મુજબ ખરી અને સાચી છે.