પ્રતિ,
મામલતદારશ્રી/ઝોનલ ઓફીસરશ્રી
તાલુકો/ઝોન:
જિલ્લો :
અરજદારનું નામ:
જૂના બારકોડેડ રેશનકાર્ડનો નંબર :
સરનામું : ઘર નં/ ઘરનું નામ :
શેરી/મહોલ્લો/ફળીયું/ઝોનલનું નામ :
ગામ/શહેર:
વોર્ડ નં:
પીન કોડ:
મોબાઈલ:
ચૂંટણી ઓળખકાર્ડ નંબર:
આધાર નંબર:
નીચે જણાવ્યા મુજબના કારણોસર મારે સદરહુ કાર્ડના બદલામાં નવું ડુપ્લીકેટ રેશનકાર્ડ જોઇએ છે. તો તે આપવા વિનંતી કરૂ છું. આ ડુપ્લીકેટ બારકોડેડ રેશનકાર્ડ માટે નિયમાનુસાર ફી ભરવા સહમત છું.
1. નવું કાર્ડ પલળી (ભીંજાઈ) ગયું છે, તેથી ફાટી ગયુ છે. [ ]
2. નવું કાર્ડ અકસ્માતે ખોવાઈ / બળી ગયેલ છે. [ ]
3. અન્ય કારણોસર....... () [ ]
(લાગુ પડતા પર ટીક માર્ક કરવું.)
ઉપર મુજબની વિગતે કાર્ડ ન હોવાથી મને નવું ડુપ્લીકેટ બારકોડેડ રેશનકાર્ડ આપવા વિનંતી છે.
અરજદારની સહી / અંગૂઠાનું નિશાન.......................................
અરજદારનું નામ:
હું અરજદાર મારા ધર્મના સોગંદ ઉપર પ્રતિજ્ઞાપુર્વક એકરાર કરી આપી જણાવું છું કે ઉપર દર્શાવેલ વિગતો સાચી છે અને આ વિગતો જો ખોટી સાબિત ઠરશે તો હું સજાને પાત્ર થઇશ.
(અરજદારની સહી/અંગૂઠાનું નિશાન)
નામ :-
(કચેરીના ઉપયોગ માટે)
- અરજી મંજૂર /નામંજૂર
-
મંજૂર કરેલ કાર્ડનો પ્રકાર:-
AAY
BPL
APL
APL2
- અરજી નામંજૂર કર્યાના કારણો: _________________________________________
મામલતદાર/ઝોનલ અધિકારીની સહી
તારીખ :– .................................
નામ ...............................................
નોંધ:-
- અરજીનું ફોર્મ શહેરી વિસ્તારમાં ઝોનલ કચેરી/જનસેવા કેન્દ્ર/ATVTમાં મળશે અને તે ભરીને ઝોનલ કચેરી/જનસેવા કેન્દ્ર/ATVTમાં આપવાનું રહેશે, ફી અરજી સાથે રોકડેથી ભરવાની રહેશે.
-
ફીનું ધોરણ
| APL 1 | રૂ ૩૦/- |
| APL 2 | રૂ ૪૦/- |
| BPL-AAY | રૂ ૫/- |
- અરજી મંજૂર કરવાની સત્તા મામલતદારશ્રી/ઝોનલ અધિકારીશ્રીને છે.
- ડુપ્લીકેટ રેશનકાર્ડ માટે કોઇ એફીડેવીટ રજુ કરવાની રહેશે નહિ.