તારીખ:
પ્રતિ,
મામલતદારશ્રી/ઝોનલ અધિકારીશ્રી,
તાલુકો/ઝોન:
જિલ્લો :
મારા નામે ..........................................................................
(અટક)
(નામ)
(પિતા/પતિનું નામ)
૧.૧ પુરૂ સરનામુ:– ઘરનં./નામ :–
૧.૨ શેરી/મહોલ્લો/ફળીયું/સોસાયટીનું નામ:–
૧.૩ વોર્ડ નં :–
૧.૪ ગામ/શહેરનું નામ :–
૧.૫ તાલુકો :–
૧.૬ જીલ્લો:
૧.૭ પીન કોડ નંબર :–
૧.૮ ઇ-મેઇલ આઇડી :
બારકોડેડ રેશનકાર્ડ નંબર
કુટુંબના સભ્યો/સભ્યોનું રેશનકાર્ડ ધરાવીએ છીએ આ પત્રકમાં દર્શાવેલ સભ્યનો અમારા કુટુંબમાં ઉમેરો થયેલ હોઈ અમારા કાર્ડમાં નામ ઉમેરવા વિનંતી છે. અસલ કાર્ડ સામેલ છે.
- ઉમેરવાના નામોની વિગત નીચે મુજબ છે .
| અ.નં |
નામ (અટક નામ પિતા/પતિનું નામ) |
જન્મ તારીખ |
સ્ત્રી/પુરૂષ/ ટ્રાન્સજેન્ડર |
કુંટુંબના મુખ્ય મહિલા સાથે સંબંધ. |
ચૂંટણી ઓળખકાર્ડ નંબર |
આધાર કાર્ડ નંબર |
મોબાઈલ નંબર |
| ૧ |
|
|
|
|
|
|
|
| ૨ | | | | | | | |
| ૩ | | | | | | | |
વિશેષ માહિતી (નોંધ ૩ માટે) :
અગાઉનું સરનામું -:
૨.૧ પુરૂ સરનામુ:– ઘરનં./નામ :–
૨.૨ શેરી/મહોલ્લો/ફળીયું/સોસાયટીનું નામ:–
૨.૩ વોર્ડ નં :–
૨.૪ ગામ/શહેરનું નામ :–
૨.૫ તાલુકો :–
૨.૬ જીલ્લો:
૨.૭ પીન કોડ નંબર :–
- જે બારકોડેડ રેશનકાર્ડમાં નામ છે તે બારકોડેડ રેશનકાર્ડનો નંબર -:
નોંધ:-
- કુટુંબના ૨૦ વર્ષથી વધુ ઉંમરના સભ્યોના ચૂંટણી ઓળખકાર્ડ આપવું ફરજિયાત છે.
- આધારકાર્ડ નંબર કે ચૂંટણી ઓળખકાર્ડ નંબર આપેલા હોય તે વ્યક્તિની જન્મ તારીખની વિગત આપવી મરજીયાત છે. તે સિવાય વ્યક્તિની જન્મ તારીખની વિગત આપવી.
- લગ્નના કારણે નામ ઉમેરવાનાં પ્રસંગે અગાઉ બારકોડેડ રેશનકાર્ડનો નંબર અને અગાઉના રહેણાંકની વિગત વિશેષ માહિતીમાં ફરજિયાત આપવાની રહેશે.
- તમામ પુરાવાની સ્વયં પ્રામાણીત ઝેરોક્ષ નકલ આપવાની ફરજીયાત છે. પરંતુ કોઇ એફીડેવીટ કરવાની રહેશે નહિ.
- નામ ઉમેરવા માટે કોઇ ફી ચુકવવાની રહેશે નહિ.
હું અરજદાર મારા ધર્મના સોગંદ ઉપર પ્રતિજ્ઞાપુર્વક એકરાર કરી આપી જણાવું છું કે ઉપર દર્શાવેલ વિગતો સાચી છે અને આ વિગતો જો ખોટી સાબિત ઠરશે તો હું સજાને પાત્ર થઇશ.
..................................................
(અરજદારની સહી/અંગૂઠાનું નિશાન)
નામ :-
(કચેરીના ઉપયોગ માટે)
- અરજી મંજૂર /નામંજૂર
-
મંજૂર કરેલ કાર્ડનો પ્રકાર:-
AAY
BPL
APL
APL2
- અરજી નામંજૂર કર્યાના કારણો: _________________________________________
મામલતદાર/ઝોનલ અધિકારીની સહી
તારીખ :– .................................
નામ ...............................................