હું મારા ચાલુ રેશનકાર્ડમાં નીચેની વિગતે નામ કમી કરવા માટે આપને વિનંતી કરું છું.
કુટુંબના વડાનું નામ :- ................................................................................................................
હું અરજદાર મારા ધર્મના સોગંદ ઉપર પ્રતિજ્ઞાપૂર્વક એકરાર કરી આપી જણાવું છું કે ઉપર દર્શાવેલ વિગતો સાચી છે અને આ વિગતો જો ખોટી સાબિત ઠરશે તો હું સજાને પાત્ર થઇશ.
..................................................
(અરજદારની સહી/અંગૂઠાનું નિશાન)
પરિશિષ્ટ – ૧
આથી પ્રમાણપત્ર આપવામાં આવે છે કે શ્રી /શ્રીમતી /કુ. રહેવાસી ઝોન/તાલુકા જિલ્લા ના એ તારીખ ની ફોર્મ નમૂના નં. ૪ મુજબની અરજીથી બારકોડેડ રેશનકાર્ડ નં. માંથી નીચે મુજબની વિગતના નામ રદ કરવા જણાવેલ છે.
| અ.નં. |
નામ / રેશન આઇ. ડી. નં |
ઉમર |
સંબંધ |
| 1. |
|
|
|
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| 4. | | | |
| 5. | | | |
| 6. | | | |
ઉપરના નામ અત્રેથી રદ કર્યા બદલ આ પ્રમાણપત્ર આપેલ છે.
તારીખ : / /
ઝોનલ ઓફિસર / મામલતદાર
તાલુકા ................................... , જીલ્લો ...................................
ગુજરાત રાજ્ય
અરજી ક્રમાંક:.................................... (Computer Generated)
અરજદારશ્રી/શ્રીમતિ/કુમારી ...........................નો બારકોડેડ રેશનકાર્ડ નંબર માંથી નામ કમી કરવા માટેનાં ફોર્મ નં. ૪ ની વિગતો ધ્યાને લેતા સરકારશ્રીના ધારાધોરણ મુજબ ચાલુ કૌટુંબિક રેશનકાર્ડમાં નીચે મુજબની વ્યક્તિનું નામ કમી કરવાની અરજી મંજૂર કરું છું/નામંજૂર કરું છું.
૧
૨
૩
તારીખ:
સિક્કો
અધિકારીશ્રીની સહી............................
મામલતદાર/ઝોનલ
નામ .....................................................