આથી દાખલો આપવામાં આવે છે કે, __________ ગામના રહીશ શ્રી ______________________________ નું અવસાન તારીખ __________ ના રોજ થયેલ હોવાથી / અથવા તેઓ હયાત હોય, તેમના સીધી લીટીના વારસદારોની વિગત નીચે મુજબ છે. આ વિગત પંચાયતના રેકર્ડ તથા રૂબરૂ તપાસ કરતા સાચી માલુમ પડેલ છે.
| ક્રમ | વારસદારનું નામ | સંબંધ | ઉંમર | હયાતી | X |
|---|
નોંધ: આ પેઢીનામું માત્ર રેવન્યુ તથા સરકારી કામકાજ અર્થે આપવામાં આવેલ છે.
ઉપર પ્રમાણેનું પેઢીનામું મારા લખાવ્યા મુજબનું જ છે. તેમજ સાચું અને યોગ્ય છે. સદર પેઢીનામામાં અમોએ કોઈ ખોટા વારસદારો લખાવેલા નથી કે સાચા કાયદેસરના વારસદારો લખાવવાના બાકી રાખેલ નથી. તેની અમો સોગંદ ઉપર ખાત્રી આપીએ છીએ. અને જો આ પેઢીનામું ખોટું ઠરે તો તેમાં અમો અરજદાર જવાબદાર છીએ, ખોટું સોગંદનામું કરવું અને ખોટું પેઢીનામું લખાવવું એ ફોજદારી ગુન્હો છે. જેની અમોને સમજ છે. તેમજ ભવિષ્યમાં આ અંગે કોઈ પ્રશ્ન કે વિવાદ કે કોર્ટ કેસ ઉપસ્થિત થશે તો તેની સઘળી જવાબદારી અમો અરજદારની રહેશે. આ બાબતે રેવન્યુ તલાટીશ્રી લેશમાત્ર જવાબદાર નથી જે હું જાતે જણાવું છું.
ઉપર પ્રમાણેનું પેઢીનામું અને જવાબ મારી શુધ્ધ બુધ્ધિથી, અકકલ હોશિયારીથી, સભાન અવસ્થામાં, કોઈ પણ ના દાબ—દબાણ કે લોભ—લાલચ સિવાયનો બિનકેફ તંદુરસ્ત હાલતમાં મારા લખાવ્યા મુજબનો સાચો અને ખરો છે. જે મેં વાંચી, સમજી, સાંભળી, વિચારીને નીચે મારી સહી/અંગુઠાનું નિશાન કરેલ છે. જે બરાબર છે.